De schouwarts-bias en de schouwarts-Lareb-CBS-‘loop’

In onderstaand artikel wordt voor eerst een fenomeen beschreven wat een verklaring geeft voor een deel van de grootte van het verschil tussen de overlijdens aan COVID-19 tussen gevaccineerden en ongevaccineerden.

Aan het eind van dit document vindt u uitleg van kernbegrippen in dit document. Wie denkt niet voldoende bekend te zijn met de begrippen ’schouwarts’, ‘B-formulier’ en ‘bias’, doet er verstandig aan deze uitleg eerst te lezen. 

Samenvatting

Bias 
Schouwarts-bias is het fenomeen dat de vaccinatiestatus bewust of onbewust een bepalende rol heeft bij de inschatting van de doodsoorzaak. Uitgaande van de basisgedachte ‘vaccins zijn effectief en veilig’, wordt het positieve, beschermende effect van de vaccinatie overgewaardeerd bij de gevaccineerde; tegelijk wordt de mogelijkheid dat het vaccin niet alleen ineffectief was bij de gevaccineerde, maar zelfs de aanzet gaf tot het overlijden, niet (h)erkend. Bij ongevaccineerden wordt daarentegen vaker de diagnose COVID-19 toegewezen op basis van het epidemisch voorkomen en het onjuist interpreteren van een positieve PCR-test.

‘Loop’ 
Deze misinterpretaties worden in sterke mate beïnvloed door de publicaties van het Lareb en het CBS, waarbij het inzicht [bij de schouwarts, red.] in de daar gevolgde methodiek meestal volledig ontbreekt. Omdat de schouwarts zelf een belangrijke dataverstrekker is, kunnen we hier spreken van een zichzelf in stand houdende ‘loop’*: als de arts de schouw ingaat met in zijn gedachte: ‘vaccins zijn veilig en effectief’, zal de door hem aangeleverde info daarmee congruent [overeenstemmend, red.] zijn. Veiligheidssignalen worden dan bij het Lareb niet gemeld of opgemerkt. De door het CBS geproduceerde doodsoorzakenstatistiek, op grond van de door de schouwarts geleverde data, zal nooit iets anders kunnen doen dan zijn gedachten bevestigen; en zo is de cirkel weer rond.

*een cirkel zonder einde, iets wat steeds wordt herhaald

Gevolgen 
Dit leidt ertoe dat in de statistieken het verschil in uitkomsten tussen de gevaccineerde en ongevaccineerde groep op een oneigenlijke manier vergroot wordt.

Daarnaast wordt de onveiligheid van een vaccin gewoonweg ontkend: overlijden aan een vaccin wordt niet in de statistieken van het CBS teruggevonden.

Dit fenomeen, de schouwarts-bias, is een observatie uit de klinische praktijk en wordt niet opgemerkt in de epidemiologische analyses, die door deze bias in kracht inboeten. Het verdient aandacht om deze bias te minimaliseren om een reëler inzicht te krijgen in de veiligheid en effectiviteit van vaccins.

Waar sterfte een objectief feit is, berust doodsoorzakenstatistiek op een subjectieve interpretatie van de oorzaak van overlijden door de schouwarts. Uitspraken zoals die het Nivel* nu doet, met name dat er een grote bescherming uitging van de vaccinaties op de kans op overlijden aan COVID-19, zijn niet gerechtvaardigd.
*Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg

Inleiding

Waar weinig discussie over bestaat is dat er iets veranderd is in de sterfte: we zien vanaf 2020 een verhoogde sterfte en afhankelijk van de inschatting van de verwachte sterfte komen we tot verschillende oversterftecijfers. Waar we gewend waren dat oversterfte zich wel vaker voordoet bij epidemieën, is er nu iets aan de hand wat zorgen baart: de oversterfte wordt niet, zoals gebruikelijk, gevolgd door ondersterfte, maar hield aan in 2020 en lijkt dat tot op heden te doen.

Op verschillende manieren is er gekeken of daar een verklaring voor is. De meeste onderzoeken werden gesubsidieerd door ZonMw, nadat er kamerbreed aandacht voor dit verschijnsel [de oversterfte, red.] was geëist. Crowdfunding maakte het onderzoek van Meesters en Jacobs mogelijk. Zowel op micro- als op macroniveau hebben zij data geanalyseerd, en een van de verklaringen die zij naar voren schuiven als verklaring voor de verschillen tussen de wel-gevaccineerden en de niet-gevaccineerden is het ‘healthy vaccinee effect’*. Daarnaast hebben ze grote vraagtekens bij de betrouwbaarheid van de data, omdat telkens als er gevaccineerd wordt, plots de sterfte in de ongevaccineerde groep gedurende korte tijd enorm toeneemt, terwijl daar geen plausibele verklaring voor is. Het healthy vaccinee effect wordt ook opgemerkt in het Nivel-onderzoek naar oversterfte. In dat onderzoek wordt nóg iets ‘voorzichtig’ opgemerkt.

*vorm van bias (vertekening) dat optreedt doordat de groep gevaccineerden gemiddeld genomen gezonder is en daarmee grotere overlevingskansen heeft dan de groep ongevaccineerden. Over het algemeen kiezen gezondere mensen, met geen of minder onderliggende kwalen, er vaker voor om zich te laten vaccineren dan minder gezonde, kwetsbare mensen. Als hiervoor niet wordt gecorrigeerd in de data-analyse, resulteert het in een overschatting van de effectiviteit van het betreffende vaccin.

Doodsoorzakenstatistiek

Niet alleen zijn we geïnteresseerd wanneer en bij welke groepen nu eigenlijk meersterfte* plaatsvindt, we willen (mede in het licht van effectiviteit en veiligheid van vaccins) ook graag weten: waaraan gaan de mensen dood als er sprake is van meersterfte en welke rol speelt het overlijden aan COVID-19 of aan een COVID-19-vaccin daarin.

*de term ‘oversterfte’ wordt zowel gebruikt om aan te geven of er wel of niet sprake is van een toename in overlijdens als om het betreffende aantal daarvan te noemen. Om verwarring te voorkomen, gebruikt men voor het aantal toegenomen overlijdens daarom ook wel de term ‘meersterfte’.

In het Nivel-rapport lezen we niet de formulering “zijn overleden aan”, maar “werd als doodsoorzaak geregistreerd”, een essentieel verschil. In het eerste geval is daar een soort absolute zekerheid, in het tweede geval gaat het om een subjectieve attributie: het overlijden wordt aan een doodsoorzaak toegeschreven. Herhaaldelijk staat dan ook in het Nivel-rapport: “We moeten voorzichtig zijn omdat er onzekerheid zit in de registratie van doodsoorzaken.” Ter uitleg wordt verwezen naar een publicatie in het NTVG* van april 2024: “Doodsoorzaken: de onzekerheid achter de cijfers”.
*Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

Sinds 2021 heb ik meerdere malen op verschillende manieren aandacht gevraagd voor dit fenomeen. Ook publiceerde ik hier in januari 2024 een artikel over in [artsenvakblad, red.] Medisch Contact.

Wat is nu die schouwarts-bias?

Stel, een schouwende arts (bijvoorbeeld een arts die weekenddienst heeft voor de dokterspost) moet een visite rijden in een verzorgingshuis waar twee bejaarden zijn overleden. Niet onverwacht hebben beiden een uitgebreide voorgeschiedenis en multipele [meervoudige, red.] pathologie die kan hebben bijgedragen aan het overlijden. We schrijven eind oktober en net zoals de afgelopen jaren hebben we enerzijds een toename van COVID-19, wat we ook terugzien in de rioolwatermeting. Maar anderzijds hebben we ook een vaccinatiecampagne die juist ingezet wordt met het oog op deze periodieke verhoging van de kans op COVID-19.

Patiënt 1 is niet gevaccineerd en gestorven onder het beeld van een luchtweginfectie als directe doodsoorzaak. I.v.m. met de toegenomen frequentie van COVID-19 is er 10 dagen geleden een test gedaan en die was zowel positief voor het RS-virus als voor COVID-19. De arts vult op het B-formulier longontsteking in bij de directe doodsoorzaak en bij de onderliggende doodsoorzaak COVID-19, de start van de keten die tot het overlijden leidde. Op de daarvoor bestemde plaatsen vult hij in: RS-virus, diabetes mellitus, chronisch hartfalen en geaccepteerd atriumfibrilleren [een permanente hartritmestoornis, waarbij het niet meer lukt of niet meer wordt gepoogd om het hartritme te herstellen, red.].

Aansluitend gaat de arts naar de tweede patiënt. Hij merkt op dat de voorgeschiedenis [van deze patiënt t.o.v. de andere patiënt, red.] opmerkelijk parallel loopt. Ernaar gevraagd blijkt deze patiënt wel een COVID-19-vaccinatie te hebben gehad, een week tevoren. De verpleging merkte op dat het al weken bergafwaarts ging, maar de laatste week ineens sneller. Er is geen laboratoriumonderzoek gedaan. Nu weet de arts uit de nascholingen dat er inmiddels voldoende onderzoek (o.a. door Lareb gerapporteerd) is waarin aannemelijk is gemaakt dat de mRNA-vaccinatie veilig en effectief is. Hij sluit dan ook uit dat de patiënt overleden is aan COVID-19 (de patiënt was immers inmiddels vijf keer gevaccineerd, waaronder onlangs de laatste herhaalprik). Dat de vaccinatie het begin is van de keten die de dood tot gevolg heeft, komt niet bij hem op. Hij weet bijvoorbeeld niet dat in EudraVigilance* COVID-19 inmiddels de meest voorkomende melding is (zie Figuur 1).
*een database van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) voor het verzamelen meldingen van vermoedelijke bijwerkingen van geneesmiddelen die zijn toegelaten in de Europese Economische Ruimte (EER) of worden onderzocht in klinische onderzoeken.

Opmerking. Met dank aan Wouter Aukema, die een data-analyse heeft uitgevoerd met data uit de database van EudraVigilance. Klik hier voor zijn website met informatie over het uitvoeren van data-analyses met data uit EudraVigilance.

Hij vult pneumonie [longontsteking, red.] in bij de directe doodsoorzaak en hartfalen bij de onderliggende doodsoorzaak. Op de daarvoor bestemde plaatsen vult hij in: diabetes mellitus en geaccepteerd atriumfibrilleren. De optie dat de vaccinatie niet werkte of een letale [dodelijke, red.] bijwerking had, komt eenvoudigweg niet bij hem op. De beoordeling leidt dus onder een bias, een vooringenomenheid, namelijk: vaccins zijn veilig en effectief.

Waar vinden we nu de patiënten terug in de doodsoorzakenstatistiek?

Is patiënt 1 overleden aan COVID-19? Dat weten we niet zeker, maar wat we wel zeker weten is dat volgens de WHO-instructie patiënt 1 geregistreerd zal worden als ‘overleden aan COVID-19’. Weten we nu zeker waar de tweede patiënt aan is overleden? Nee, maar wat we wel zeker weten is dat dit overlijden niet in de statistieken zal worden meegenomen als ‘vaccination failure’. Tevens zien we dat de doodsoorzaak ‘vaccinatie’ niet bij het CBS verschijnt (zie Figuur 2). Zo wordt het Lareb bevestigd in haar mening over het vaccin, en voldoet het aan de opdracht die het zichzelf oplegde om “onrust over de veiligheid van het vaccin weg te nemen”. Dit wordt vervolgens vertaald in de bijsluiter, die onder de verantwoordelijkheid valt van het CBG. Gewapend met deze (onvolledige) kennis gaat de schouwarts op pad.

Opmerking. Overgenomen uit Overledenen; doodsoorzaak (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht, 2024, (https://www.cbs.nl/nl-nl/cijfers/detail/7233). Copyright 2024, CBS.

Beschouwing: de bias en de versterkende ‘loop’

Schouwarts-bias bestaat uit 3 elementen: enerzijds wordt aan ongevaccineerden te vaak de diagnose COVID-19 toegewezen en anderzijds wordt bij gevaccineerden de mogelijkheid dat het vaccin niet effectief werkte niet (h)erkend, waarbij tegelijk de mogelijkheid ontkend wordt dat het vaccin zelf tot het overlijden van de gevaccineerde leidde.

 Het is belangrijk om in te zien dat het schouwarts-bias-fenomeen onderdeel is van een zichzelf in stand houdende ‘loop’. De vooringenomenheid van de schouwende arts wordt in sterke mate beïnvloed door:

1. de publicaties van het Lareb, dat een derde van de meldingen volledig geautomatiseerd wegschrijft en slechts een klein percentage zeer zorgvuldig onderzoekt (zie hier); 
2. de statistiek van het CBS, dat de WHO-instructies volgt, waarbij de doodsoorzaak COVID-19 geprioriteerd wordt, ook als er een minder medische, meer correcte doodsoorzaak voorhanden is (zie hier).

De schouwarts realiseert zich niet dat hij vooringenomen is door de kennis die hij mede vergaarde uit onderzoek van CBS en Lareb, waar hij zelf een belangrijke bron voor was.

Conclusie

Schouwarts-bias, het beoordelen van een overlijden vanuit vooringenomenheid t.o.v. de effectiviteit en veiligheid van een vaccin, verklaart gedeeltelijk de grootte van de verschillen die het Nivel vindt tussen gevaccineerden en ongevaccineerden. Daarnaast is schouwarts-bias onderdeel van het stelselmatig onderrapporteren van overlijden als mogelijke bijwerking van een vaccin. In 2021 maakte ik een video waarin ik dit fenomeen visueel weergaf. Uitspraken zoals het Nivel die nu doet, met name dat er een grote bescherming uitging van de vaccinaties, zijn niet gerechtvaardigd omdat de rol van schouwarts-bias niet meegenomen is in het onderzoek.

Hoe dan wel?

Zouden we dit fenomeen kunnen minimaliseren? Obductie en post mortem CT-scans zouden een licht kunnen werpen op de doodsoorzaak, maar in dit geval lijkt het onwaarschijnlijk dat daardoor het B-formulier op een andere manier zal worden ingevuld, tenzij de specifieke kleuring ter opsporing van vaccinatieschade in Nederland wordt ingevoerd bij de PA [patholoog, red.]. Wat schouwarts-bias zou verminderen, is op de eerste plaats in de opleiding meer aandacht besteden aan het schouwen en het invullen van het B-formulier. Voorts kan de creatie van meer kennis van voors en tegens van vaccinaties (ook al zo’n onderwerp dat in de opleiding bijna geen aandacht krijgt) helpen, zodat een vooroordeel met betrekking tot de veiligheid en effectiviteit van vaccins geen rol speelt bij het invullen van het B-formulier. Zolang die kennis ontbreekt en schouwartsen weinig objectief hun werk doen, zullen epidemiologen zeer terughoudend moeten zijn met het beoordelen van sterftecijfers in de zin van doodsoorzakenstatistiek. Het Lareb zou een veel actievere rol moeten spelen door het systematische bevragen van artsen n.a.v. hun meldingen. Het CBS (wat via IRIS* ook 93% van de B-formulieren automatisch verwerkt) zou een actievere rol moeten spelen in het beoordelen van het B-formulier.

*Interactive Registration for International trade Statistics, internationale software voor het automatisch coderen en selecteren van de onderliggende doodsoorzaak, gebruikt door het CBS bij de productie van de doodsoorzakenstatistiek.

Het laatste woord?

Ten slotte moet er een discussie op gang komen over het volgende: heeft de schouwarts ‘het laatste woord’? Het bevragen van de schouwarts, en in tweede instantie de uitgevoerde autopsies, kunnen een ander licht werpen op de doodsoorzaak, waardoor het B-formulier herroepen zou moeten kunnen worden.

September 2024,

Michael Smulders, gepensioneerd huisarts

Wat is het B-formulier? 

Na het overlijden wordt het A-formulier (voor de burgerlijke stand) en tevens het B-formulier, het doodsoorzakenformulier, ingevuld. Dit [B-formulier, red.] gaat voor statistische doeleinden naar het CBS.

Wat wordt bedoeld met een schouwarts? 

In tegenstelling tot wat veel mensen denken en wat in sommige andere landen het geval is, is de schouwarts in Nederland niet iemand met een bijzonder bekwaamheid of vooropleiding: iedere huisarts of specialist die (als behandelaar of als waarnemer daarvan) bij een overleden patiënt wordt geroepen, heeft de opdracht om de doodsoorzaak “vast te stellen via schouw” en vast te leggen op het B-formulier. Opgemerkt moet worden dat aan beide zaken in de opleidingen helemaal geen aandacht wordt besteed.

Wat wordt er in dit verband bedoeld met bias? 

Gedoeld wordt op de vooringenomenheid van de arts die de schouw doet. Gewapend met lacunaire [onvolledige, red.] kennis uit de opleiding over schouwen en het B-formulier, met behulp van klinische gegevens en met in het achterhoofd recente ontwikkelingen op het gebied van vaccins, de effectiviteit en bijwerkingen, vult de schouwende arts ongetwijfeld naar eer en geweten het B-formulier in. Daarbij realiseert hij zich niet dat hij vooringenomen is door de kennis die hij mede vergaarde uit onderzoek van CBS en Lareb, waar hij zelf een belangrijke bron voor was.