Is er een remedie voor de westerse volksgezondheidscatastrofe?

Laten we, nu het Westen steeds verder afdrijft van optimale volksgezondheidssystemen, eens hardop dromen over hoe een ideale reeks instellingen voor gezondheidsbevordering eruit zou zien.

Het coviddebacle heeft de diepe perversiteit laten zien waarin onze gezondheidsbureaucratieën, zowel publiek als privaat, gezonken zijn. We hebben tot in detail gezien hoe de meeste instellingen die in het leven zijn geroepen om onze gezondheid te beschermen gecorrumpeerd werden en we hebben van dichtbij de kwaadaardige invloed gezien van Big Pharma, die nu diep verankerd is in publieke gezondheidsinstellingen en zijn bevoorrechte positie gebruikt om goedkope, effectieve medicijnen aan de kant te schuiven om vervolgens duur vergif te verkopen.

Helaas is dit in veel opzichten slechts het topje van de ijsberg.

Twee van ons werken al meer dan twintig jaar als gezondheidseconomen en institutionele planners en hebben verschillende regeringen geadviseerd over systemen voor welzijn en geestelijke gezondheid. We hebben ook papers en boeken geschreven over corruptie in de gezondheidszorg en andere sectoren. Wat we hebben gezien leidt ons tot radicale conclusies over zowel de prognose voor de huidige systemen als de remedie voor samenlevingen die de gezondheid van hun bevolking echt willen bevorderen.

De ramp voor de volksgezondheid in twee statistieken

Twee statistieken vertellen samen een ontnuchterend verhaal over de ernst van de gezondheidsproblemen waarmee het Westen nu wordt geconfronteerd: de levensverwachting en de uitgaven voor gezondheid in de loop van de tijd. De logische verwachting is dat meer van het laatste grotere winsten voor het eerste zou moeten opleveren.

Hieronder geven we de veranderingen in levensverwachting van 1970 tot 2021 weer. Terwijl Afrika een klasse apart is, zijn Azië en Latijns-Amerika (en later ook Oost-Europa, na de loskoppeling van het Sovjetblok en het huwelijk met de Europese Unie) gestaag de kloof aan het dichten met de rijke westerse landen. Tussen 1970 en 2021 heeft de VS 6 jaar toegevoegd aan zijn levensverwachting en West-Europa 10, terwijl Azië er 19 (China 22) en Latijns-Amerika er 14 aan heeft toegevoegd. Afrika voegde 17 jaar toe, maar vanuit een zeer lage basis: de levensverwachting in Afrika was in 1970 slechts 45 jaar.

An sich is de globale stijging van de levensverwachting natuurlijk geweldig nieuws. Maar hoe zit het als we de laatste 10 jaar in het Westen wat nader bekijken en de getallen van kosten erbij gaan halen?

In de VS was er na de scherpe daling van 2020, die op zichzelf had moeten leiden tot een opleving in 2021, een verdere daling van 0,2 jaar. Ook in Europa was er een daling in 2021, sterk beïnvloed door de sterke terugval in Oost-Europa. Dit zijn sterke terugvallen, die we natuurlijk niet in Zweden zien, wat aangeeft dat het niet met covid als ziekte te maken heeft, maar met de verslechtering van het gezondheidssysteem.

In termen van uitgavenniveaus was het in de jaren ‘60 normaal dat Westerse landen ongeveer 4% van hun BBP besteedden aan zaken die als ‘gezondheid’ gezien worden. Vandaag de dag is het vergelijkbare cijfer bijna 20 procent voor de VS en 10 procent of meer voor de EU, een cijfer dat de afgelopen jaren snel is gestegen. Merk vooral op dat China, met gezondheidskosten per persoon die ongeveer een twintigste bedragen van die in de VS, een hogere levensverwachting heeft.

Alleen al op basis van deze cijfers kunnen we zonder overdrijving zeggen dat gezondheidsbeleid een rampgebied is, en dat is al heel lang zo. Westerse landen hebben hun inputs massaal verhoogd de laatste jaren, terwijl de uitkomsten zijn verslechterd.

De VS heeft decennialang ongeveer het dubbele uitgegeven aan gezondheid in vergelijking met West-Europa, en dit heeft geleid tot slechtere gezondheidsresultaten dan China en verschillende landen in Latijns-Amerika (zoals Costa Rica) of Centraal-Europa, waarvan de gezondheidssystemen gemakkelijk 90 procent goedkoper zijn. Zelfs West-Europa heeft veel meer uitgegeven aan zijn gezondheidszorg dan nodig zou zijn geweest: China heeft bijna hetzelfde niveau levensverwachting bereikt met ongeveer een tiende van de kosten per persoon.

Van de vele rare excuses die in beleidsland worden aangeboden voor deze basale cijfers, kunnen we volstaan met het wegwuiven van twee veel voorkomende excuses.

Ten eerste is het niet zo dat de vergrijzing in de VS erger is dan in landen als China of Oost-Europa. Sterker nog: het tegenovergestelde is het geval. Ten tweede is het niet waar dat de VS of de EU voor hun gezondheidsgeld kwaliteit van leven kopen, in tegenstelling tot levensduur. Zie ter illustratie het verslechterende geluk dat wordt gerapporteerd in de Amerikaanse General Social Survey sinds 1972. Na 50 jaar meer uitgaven, lagere levensverwachting en lagere levenskwaliteit kun je niet anders zeggen dan dat het gezondheidssysteem in Amerika dramatisch slecht is.

Als het niet gaat om het verlengen of verbeteren van de kwaliteit van leven, waar was ‘volksgezondheid’ dan precies voor bedoeld? We geven hieronder een kort, gestileerd antwoord op deze vraag, inclusief een inzicht in wat nuttig is geweest en wat niet.

Het wel en wee van volksgezondheidsinterventies sinds 1800

De grafiek hieronder toont de veranderingen in levensverwachting over de afgelopen 200 jaar. Vóór 1850 lag de levensverwachting in Europa en Noord- en Zuid-Amerika onder de 40 jaar en overal elders onder de 30 jaar.

Even terzijde: die wet schafte ook de quarantainepraktijk af die weer zo populair werd in het covidtijdperk. In een studie die gepubliceerd werd in 1951 werd opgemerkt dat “in 1848 zelfs het Royal College of Physicians de nutteloosheid van quarantaine toegaf”. In de aanloop naar de wet van 1848 deden zelfs medewerkers van het tijdschrift dat zo’n monument van anti-wetenschap werd tijdens de covidperiode, de Lancet, quarantaine af als onwetend of despotisch of beide.

De omschakeling van houtgestookt koken binnenshuis met slechte ventilatie naar koken op gas en vervolgens elektrisch koken met goede ventilatie, maakte ook een enorm verschil, voornamelijk met betrekking tot het terugdringen van kindersterfte. Tot op de dag van vandaag tonen studies in ontwikkelingslanden waar koken op vaste brandstoffen nog steeds normaal is, een drastisch effect van deze praktijk op de gezondheid en het sterftecijfer van kinderen.

Ook relevant waren een paar belangrijke doorbraken in de geneeskunde. Antibiotica, vaccins tegen rode hond en pokken, aspirine, andere bloedverdunners, vitamine D en een paar andere goedkope medicijnen maakten een groot verschil toen ze opkwamen. Voor 2020, toen de WHO nog nuttig was, bracht het een lijst van essentiële medicijnen uit om arme landen te helpen bepalen welke goedkope medicijnen ze moesten kopen. Na 2021 werd die lijst gecorrumpeerd door de toevoeging van covidvaccins, net zoals de WHO zelf gecorrumpeerd raakte en nu het best beschouwd kan worden als een anti-gezondheidsorganisatie.

Het belang van goedkope interventies wordt ook geïllustreerd door de enorme effectiviteit van de huisartsen. Een studie waarin de opkomst van huisartsen in Turkije in het eerste decennium van de jaren 2000 werd onderzocht, concludeerde dat “elke huisarts jaarlijks per provincie ongeveer 0.15, 0.46 en 0.005 levens redt onder respectievelijk baby’s, ouderen en kinderen van 1 tot 4 jaar”. Huisartsen doen het gewone werk in de gezondheidszorg: zij helpen bij de geboorte van baby’s, helpen bij kleine verwondingen, verstrekken goedkope en effectieve medicijnen, geven sommige inentingen, geven algemeen advies over een gezonde levensstijl, enzovoort.

Wat misschien verrassend is, maar wel heel belangrijk als je je bekommert om het optimaliseren van de gezondheidsuitgaven, is hoe bijna volledig onbelangrijk al die dure dingen zijn voor de gezondheid. Vele ziekenhuisoperaties, IC’s, designer-medicijnen, enzovoort, brengen in feite niets in beweging, om drie grote redenen waar medici vaak niet graag over praten.

De eerste is dat ziekenhuizen ongezonde plekken zijn waar bezoekers grote risico’s lopen om zieker te worden in plaats van beter. De WHO, toen die nog nuttig was, bracht studies onder de aandacht die schatten dat zo’n 15 procent van de mensen die naar het ziekenhuis gaan daar een vervelende bacterie of virus oppikken, omdat het per slot van rekening de plek is waar ernstig zieke mensen (inclusief degenen die ziek zijn met vervelende bacteriën of virussen) naartoe gaan. Dat is een hoog risico dat vrijwel nooit wordt genoemd in de kosten-batenanalyses die farmaceutische bedrijven maken wanneer ze hun nieuwste producten op de markt brengen.

Ten tweede worden er veel dure medicijnen gegeven aan en operaties uitgevoerd op mensen die al bijna dood zijn en meerdere andere kwalen hebben. Het voorkomen dat ze doodgaan aan één ding stelt de dood dus vaak alleen maar een paar weken uit. Het resultaat is dat het levenseinde eenzamer, pijnlijker en stressvoller wordt, maar extreem winstgevend is voor zowel het ziekenhuis als Big Pharma. Jouw pijnlijke dood is hun brood.

Nogmaals, dit wordt vrijwel altijd gebagatelliseerd in commerciële gezondheidsstudies via een paar handige trucjes, zoals volhouden dat zowel de behandel- als de placebogroep geen andere kwaal hebben dan de kwaal die wordt onderzocht, en dus veel gezonder zijn dan in de praktijk het geval is.

Een andere truc is om een duur nieuw medicijn te vergelijken met een duur oud medicijn, en beide alleen bij redelijk gezonde populaties in plaats van bij de zieke populaties die in de praktijk vaak meerdere medicijnen krijgen.  Door een nieuw medicijn niet te vergelijken met de goedkopere oplossingen worden de echte kosten van dat nieuwe medicijn weggemoffeld, terwijl de inzet van vrij gezonde populaties voor medische studies het voordeel van nieuwe medicijnen overdrijft.

Een groot deel van het gezondheidssysteem profiteert dus van de angst voor de dood, met ingebouwde massale overdrijving van de voordelen en onderschatting van de kosten in de medische onderzoeken die routinematig opduiken in de Big Pharma reclametijdschriften (zoals de Lancet, het British Medical Journal, enzovoort).

Een derde reden waarom dure interventies weinig zoden aan de dijk zetten, is dat veel van de medicijnen en operaties die door de farmaceutische industrie en medici worden gepusht, eigenlijk niet werken. Bijvoorbeeld, slechts 50% van de medicijnen die een voorlopige toelating tot de Amerikaanse markt krijgen (nadat ze fase II van dat proces hebben doorlopen) halen het tot de volledige toelating (fase III), en nog minder medicijnen krijgen volledige goedkeuring, hoewel ze nog steeds geld opleveren voor hun fabrikanten en distributeurs terwijl ze wachten op die uiteindelijke goedkeuring.

Veelzeggend is ook dat de grote literatuur over ‘vraag door aanbod’ (een bloeiende onderzoekslijn in de jaren ’90 die de laatste 10 jaar is verworden tot een druppel in de toptijdschriften) onderzoeken bevat waarin familieleden van een arts gemiddeld minder operaties bleken te hebben ondergaan dan niet-familieleden geadviseerd door dezelfde arts.

Dit impliceert dat zowel de industrie als de artsen zelf weten dat de voordelen van hun dure ingrepen overdreven zijn.

De ‘nieuwe geneeskunde’ van vandaag maakt gebruik van het probleem van het geloofsproduct (“credence good”) dat de gezondheidszorg doordringt. Een geloofsproduct is een product waarvan je de kwaliteit en het nut voor jou niet kent, maar dat beter bekend is bij ‘een expert’ aan de aanbodzijde. In een markt voor een geloofsproduct, zelfs een privémarkt, leiden de prikkels ertoe dat de expert te veel in rekening brengt en de onwetende patiënt overbehandelt. Medische nalatigheids- en aansprakelijkheidswetten maken dit probleem alleen maar erger, omdat ze leiden tot massaal en onnodig testen, hetgeen vervolgens leidt tot enorm veel fout-positieve diagnoses – voer voor een andere lucratieve vorm van oplichting.

De situatie is zo verslechterd en zo vervormd dat een verstandige waarnemer nu vermoedt dat de meeste ziekenhuisbezoeken de gezondheid verslechteren en dat de meeste nieuwe medicijnen veel meer kosten dan ze waard zijn. Ziekenhuizen moeten nu vooral gezien worden als centra waar angst wordt uitgebuit, met een paar goede artsen en verpleegkundigen die hun best doen ondanks de perversiteit van hun instellingen.

Optimale volksgezondheid

Uitzonderingen bewijzen de regel, en er bestaan uitzonderingen op de regel dat ‘nieuwe geneeskunde’ weinig te bieden heeft. We ontkennen niet de levensreddende kwaliteit van een openhartoperatie om een uitpuilend deel van de aorta te vervangen bij een verder gezonde 77-jarige man die naar verwachting nog 15 jaar te leven heeft. Als zo’n operatie minder kost dan het verwachte voordeel in termen van geredde kwaliteitslevensjaren, dan is er een argument om deze te financieren, of dat nu publiek of privaat is.

Gezien de goede gezondheidsresultaten in Oost-Europa, China en Latijns-Amerika met relatief kleine budgetten voor gezondheidszorg en gezien de economische en politieke overwegingen die we hierboven hebben besproken, stellen we een radicale beleidsverandering voor.

Het doel zou moeten zijn om alles zo op te zetten dat er meer essentiële basismedicijnen en huisartsen aan de hele bevolking worden aangeboden, terwijl tegelijkertijd de meeste bestaande ziekenhuizen, liefdadigheidsinstellingen voor de gezondheidszorg, farmaceutische bedrijven en privéklinieken worden gesloten. Instellingen die alleen maar profiteren van de dood in plaats van die te voorkomen, en er ook niet in slagen om kwaliteit aan het leven toe te voegen, zouden geen reden van bestaan meer moeten hebben in een markt waar het gaat om resultaten in plaats van marketingslogans en signalen van deugdzaamheid.

Alleen die gezondheidsdiensten die zeer kosteneffectief zijn ten opzichte van goedkope gangbare alternatieven (in plaats van ten opzichte van andere dure medicijnen, waarop de meeste nieuwe gezondheidsproducten momenteel worden beoordeeld) zouden dan opnieuw op de markt moeten worden toegelaten. Het uitgangspunt van een optimaal gezondheidssysteem zou tegen elke claim van effectiviteit moeten zijn. ‘Ineffectief totdat het tegendeel is bewezen’ zou de mantra moeten zijn die wordt toegepast op alle dure interventies en dit bewijs zou moeten worden geverifieerd door onafhankelijke, willekeurig geselecteerde wetenschappers die de resultaten van elk nieuw aanbod vergelijken met de resultaten die beschikbaar zijn van reeds bestaande, goedkope medicijnen en interventies, in steekproeven die representatief zijn voor de populatie van mensen die het nieuwe aanbod waarschijnlijk zullen gebruiken.

Volgens deze logica pleiten we ervoor om ongeveer 80 procent van de gezondheidssector te sluiten, zodat alleen de meest nuttige delen overblijven. Een grandfatheringperiode [een periode waarbinnen de activiteiten kunnen worden voortgezet die vóór de verandering de gewoonte waren, red.] van een paar jaar om de sluiting te voltooien, waarin geen nieuwe ‘gezondheidsorganisaties’ op de markt kunnen komen, zou een snelle terugkeer van dezelfde schurken voorkomen. Het vermoeden van een lage werkzaamheid van elk nieuw medicijn of interventie zou ook moeten helpen om nieuwe tragedies te voorkomen die lijken op de opioïdecrisis, of andere noodsituaties in de gezondheidszorg die rechtstreeks worden veroorzaakt door aantrekkelijk lijkende medicijnen.

Het idee van wat volksgezondheid inhoudt, moet ook veranderen. Schoon water, koken op elektriciteit of gas, weinig luchtvervuilende industrieën, efficiënte afvalinzameling, ondergrondse riolering en het aanmoedigen van gezonde eetgewoonten en sportbeoefening moeten allemaal worden beschouwd als kerninvesteringen in de volksgezondheid. Met de enorme hoeveelheid geld die vrijkomt door het afschaffen van de nutteloze onderdelen van hun huidige gezondheidsuitgaven, kunnen de VS en andere Westerse regeringen zich gemakkelijk grote verbeteringen op deze gebieden veroorloven.

We zouden ook moeten kijken naar het gezondheidsvoordeel van migratie voor de wereld als geheel, een voordeel dat tijdens de covidjaren werd vergeten en op zijn kop werd gezet. Sunetra Gupta, een professor uit Oxford, beargumenteert mooi dat de wereldbevolking gezonder wordt als internationale reizigers zwakke varianten van virussen verzamelen en verspreiden. Internationale reizigers maken zo bevolkingen immuun tegen sterke varianten, net zoals vaccins dat doen, maar dan veel goedkoper en effectiever. Blootstelling aan reizigers geeft het immuunsysteem een goede training: genoeg om sterker te worden, niet te veel om te bezwijken.

Naast het bepleiten van gezond eten, bewegen en veelvuldig internationaal reizen, is er de vraag welke rol een optimaal volksgezondheidsbeleid heeft in het bevorderen van bepaalde levensstijlen. Op dit moment gaat het Westen gebukt onder hoge en toenemende niveaus van obesitas, gameverslaving, geestelijke gezondheidsproblemen en eenzaamheid.

Voor de gezondheidsindustrie is de huidige situatie een zegen, omdat het een constante stroom slachtoffers oplevert om het vel over de oren te trekken. Wat volgens ons nodig is om deze tragische problemen te overwinnen, is in de eerste plaats een heropleving van gezondere sociale systemen waarvan het verval een primaire oorzaak was voor het ontstaan ervan. Wij pleiten voor gemeenschappen die in het algemeen functioneler zijn en die zorgen voor de jongeren en de eenzamen door ze in productieve rollen te plaatsen in plaats van ze als slachtoffers te behandelen.

Per saldo staan zowel publieke als private gezondheidsbureaucratieën dit soort heropleving van gemeenschappen in de weg, omdat functionele gemeenschappen rivalen zijn van de gezondheidsbureaucratieën op het gebied van middelen en ‘klanten’.

We verwachten daarom dat het sluiten van een groot deel van ons huidige gezondheidssysteem zou helpen om gemeenschappen nieuw leven in te blazen die dan zouden beginnen met het aanpakken van die moderne gezondheidsproblemen die grotendeels sociaal van oorsprong zijn. Hetzelfde geldt voor veel ‘speciale behoeften’ op het gebied van geestelijke gezondheid: de gezondheidsindustrie die profiteert van het plakken van een lucratief etiket op grote delen van de bevolking (autistisch, borderline, trans, bipolair, ADHD, OCD, enzovoort) zou moeten worden gesloten en hun eerdere activiteiten zouden als criminele woekerwinsten moeten worden bestempeld, waarbij het aan de oplevende gemeenschappen wordt overgelaten om te beslissen of en wanneer zulke etiketten nuttig zijn en uiteindelijk om individuen met verschillende talenten en neigingen te helpen manieren te vinden om bij te dragen.

Wat is realistisch?

We erkennen volledig dat onze bovenstaande analyse politiek onverteerbaar is en dat er in de praktijk geen aanleiding is voor wat wij voorstellen, tenminste niet op de korte termijn. We pleiten er immers voor om ongeveer een zesde van de Amerikaanse economie en meer dan 10 procent van de economie van de EU te sluiten. Parasitaire entiteiten van die omvang laten hun slachtoffers niet zonder slag of stoot gaan. Ze zullen allerlei magische en technische ‘remedies’ aandragen voor de vele kwalen die mensen kwellen en zullen iedereen die voor hun ondergang pleit met alle mogelijke middelen demoniseren.

We verwachten dat zelfs de overgrote meerderheid van de artsen en gezondheidswerkers in de anti-lockdownbeweging tegen onze voorstellen zal zijn, om de eenvoudige reden dat velen van hen geen baan zouden hebben in de oplossing die wij voorstaan. We hebben gesproken met verschillende vooraanstaande hoogleraren geneeskunde en praktiserende specialisten die alle kwalen zien die wij zien, maar die nog steeds vasthouden aan een magische technische oplossing. Ze dromen van perfecte maatstaven voor gezondheid en gezondheidsbehoeften die ze kunnen invoeren in een welwillende gezondheidsbureaucratie. Ze willen af van een paar managers, maar alleen om hun plaats in te nemen en het gezondheidssysteem uit te breiden.

Onze veel goedkopere en eenvoudigere oplossing is om terug te gaan naar de basis van de gezondheidszorg, het grootste deel van de uitdijende gezondheidssector te sluiten en alleen datgene wat werkt weer op te bouwen.